Det mest intima

Sexuell och reproduktiv hälsa och rättigheter (SRHR) är en viktig faktor bakom en persons mående, och särskilt för såväl homo- och bisexuella män och för kvinnor oavsett sexuell läggning ett område som ofta är problematiskt. SRHR är också en del av FN:s konvention om de mänskliga rättigheterna vilket gör dem till ett målområde i sig, oavsett hur det påverkar livet i övrigt.

Den kroppsliga integriteten och självbestämmandet, och rätten till sexuell och kroppslig hälsa är inte heller något som kan tas för givet, främst i dessa grupper. Om detta vittnar inte minst den #metoo-kampanjen. Som vi sett i kapitel ”Otrygghet, utsatthet och delaktighet” är kvinnor och HBT-personer mer än andra utsatta för sexuellt och relationellt våld.

En indikator är hur sexuellt överförbara sjukdomar (STI) sprids – ett mått på kondomanvändning. Bland registrerade klamydiafall546 i Halland är kvinnor dominerande, 229 fall per tusen kvinnor i åldern 15-19 år, och 184 för kvinnor 20-29 år. Bland män är motsvarande siffror 76 (för yngre) och 155 (för de äldre). Detta är en ökning sedan 2016 med runt 20 fall i samtliga grupper.

Felkällan är stor vad gäller upptäckt av klamydia då det är känt att flickor/kvinnor mer än pojkar/män får vård för besvär. Exempelvis får kvinnor erbjudande om test i samband med graviditet och andra besök hos barnmorska, vilket underlättar att få diagnos och vård. Att andelen flickor bland diagnostiserade klamydiapatienter är så mycket högre i de lägsta åldrarna beror sannolikt på att unga tjejer oftare än män har äldre sexualpartners.

Att unga kvinnor är mer sexuellt utsatta än unga män syns tydligt i den nationella rapporten ”Sexualitet och hälsa bland unga i Sverige”: 40% av kvinnorna jämfört med 16% av männen män uppgav att de hade utsatts för sexuella övergrepp, och nära hälften av kvinnorna jämfört med 39% av männen hade haft oskyddat samlag. Något fler kvinnor hade också fått ersättning för sex457. En orsak till detta kan vara den betydande kunskapsbristen och brister i skolundervisningen kring (exempelvis) den kvinnliga548 kroppen och dess förmåga till njutning549. Kunskapsbrist bidrar till en osäkerhet som inte gynnar kvinnors sexuella hälsa och njutning. Detta är väl kartlagt i ungdomen men många vittnar också om att det är fenomen som (i olika grad för olika individer) präglar även vuxna och äldres liv.

Ser vi på förekomsten av HIV550, en av de mer allvarliga sexuellt överförbara sjukdomarna, är kvinnor i stället underrepresenterade. I Halland finns ca 21 kvinnliga och 34 manliga HIV-patienter per tusen invånare i öppen vård. Det är betydligt lägre än på riksnivå, där det är 60 kvinnliga och 98 manliga patienter per tusen invånare i öppen vård. Det syns en tydlig åldersskillnad vad gäller könsstrukturen: i grupperna under 30 och över 55 år är det avsevärt fler män som har diagnosen, medan det i grupperna 30-44 år är fler kvinnor. I åldersspannet 45-54 år är könsskillnaden liten.

Bakgrunden till detta är troligtvis mönster för sexuell aktivitet i kombination med hur HIV spreds från början (främst i grupper av homosexuella män och missbrukare) jämfört med nu (i samtliga grupper, där en tillkommande riskfaktor är sexuella relationer med personer som levt i länder där HIV är vanligare).

Män som har sex med män är den grupp som mest förknippas med HIV – sedan det stora utbrottet på 80-talet. Fortfarande är det en av riskgrupperna, en nationell studie visar att över 4% av homosexuella män själva uppger att de har HIV. Bland äldre (över 47 år) i samma undersökning är motsvarande siffra 7%551. Vi har inga siffror på HIV-prevalens i gruppen transpersoner i Sverige men internationella studier visar att risken att få HIV hos transkvinnor är mer än 50 gånger högre än hos befolkningen som helhet552.

Riskfaktorerna för HIV hos transpersoner och hos homosexuella män är delvis desamma: i samband med oskyddat samlag (vaginalt eller analt), men också sociala faktorer relaterade till marginalisering och diskriminering generellt, exempelvis drogmissbruk, sprutdelning, sexuellt riskbeteende och sex i utbyte mot ersättning (en tiondel av män som har sex med män säger sig ha fått ersättning för sex553) samt begränsad tillgång till sjukvård när kompetens och bemötande är bristfälligt554.

Dessa data visar att också det sexuella självbestämmandet är begränsat inte bara hos kvinnor utan också bland HBT-personer. Få väljer att frivilligt utsätta sig för dessa risker, och spridning av HIV och klamydia, liksom andel som haft sex mot ersättning är vanliga indikatorer på sexuell utsatthet.

Vi saknar också data över hur vanligt förekommande sexuellt överförbara sjukdomar är i gruppen utrikesfödda. Det finns anledning att tro att också detta är en riskgrupp, baserat på spridningen och spridningsmekanismerna i ursprungsländerna. Folkhälsomyndigheten har också pekat ut behovet av mer systematiskt arbete med HIV- och STI-prevention riktad till migranter555.

Förutom rätten till säker och frivillig sex ingår säkra graviditeter och förlossningar i konceptet sexuella och reproduktiva rättigheter. Den statistik vi har556 visar att Halland också inom detta område är jämförelsevis gynnat: färre fall av bristningar av allvarlig grad vid förlossning rapporteras än i riket, så låga att de inte registreras. Förekomst av allvarliga bristningar kan antas vara en indikator på förlossningsupplevelsen som helhet – då goda förhållanden vid förlossningar och förebyggande arbete på individnivå under graviditeten är kända förebyggande faktorer557.

Det finns dock mycket som tyder på att utrikes födda, liksom lägre utbildade gravida och födande har högre grad av komplikationer över lag under både graviditet och förlossning558. Detta beror både på högre förekomst av riskfaktorer såsom högt BMI och rökning, men sannolikt också en dimension av sämre tillgång till vård orsakat av språkliga och kulturella skillnader. Där kan även finnas fysiska faktorer som påverkar, i vissa fall omfattande kvinnlig omskärelse bland kvinnor födda i Afrika söder om Sahara samt bortre Asien559.

Svåra komplikationer vid förlossningar kan få stora konsekvenser för kvinnor, såväl fysiskt som psykiskt. Skador i underlivet kan leda till urin- och avföringsläckage, smärtor och andra symptom. Sexlivet påverkas ofta negativt vilket i sin tur riskerar påverka relationen till partnern. Dessutom påverkas förutsättningarna inför nya graviditeter, både känslorna inför en ny förlossning och måendet under densamma. I värsta fall kan svåra trauman leda till en ovilja att alls skaffa fler barn.

Sexuella och reproduktiva rättigheter är som vi beskrivit ovan långt ifrån alltid uppfyllda, i synnerhet för vissa grupper. HBT-personer, i synnerhet homo- och bisexuella män, och kvinnor, i synnerhet i utsatta grupper och traditionella miljöer, är extra utsatta i dessa aspekter, om än på delvis olika sätt. I många fall kan försämrad sexuell och reproduktiv hälsa antas vara en av nyckelfaktorerna bakom sämre mående även inom andra områden, som visats i tidigare kapitel, och som i sin tur påverkar delaktigheten i och situationen på arbetsmarknaden och därmed också långsiktiga ekonomiska livsvillkor. Sexuella övergrepp, inte minst upprepade sådana, är en källa till trauma som i sin tur kan leda till såväl ohälsa som självskadebeteende av olika slag.

Många av de grupper som är mest utsatta vad gäller psykiskt mående återfinns också bland dem vars trygghet inte är säkrad. Bisexuella kvinnor är ett exempel på detta, där utsattheten för våld skulle kunna vara orsaken till det sämre måendet även inom andra områden vi sett ovan, exempelvis nedsatt välbefinnande. Många kvinnor vittnar om hur otrygghet påverkar deras vardag. Utsatthet är alltså, tillsammans med ekonomiska förhållanden, en grundläggande skiljelinje vad gäller jämställdhet och jämlikhet i samhället.